『二木立の医療経済・政策学関連ニューズレター』2005年16号(転載)

二木立

発行日2005年12月01日

(出所を明示していただければ、御自由に引用・転送していただいて結構ですが、他の雑誌に発表済みの拙論全文を別の雑誌・新聞に転載することを希望される方は、事前に初出誌の編集部と私の許可を求めて下さい。無断引用・
転載は固くお断りします。御笑読の上、率直な御感想・御質問・御意見等をいただければ幸いです）)

1.拙論:厚生労働省「医療制度構造改革試案」を読む

―「医療費適正化」部分を中心に
(『社会保険旬報』2005年11月11日号(2261号):12-19頁)

はじめに

厚生労働省は一〇月一九日、「医療制度構造改革試案」(以下、「試案」)を発表した。小泉政権はさまざまな分野の「構造改革」を標榜しているが、厚生労働省が「医療制度構造改革」あるいは「医療構造改革」と銘打つ文書を発表したのはこれが初めてである。それだけに、改革の方向・範囲は多岐にわたっているが、中心が「医療費適正化」=「医療費の伸びの抑制」にあることは明らかである。しかも、従来の厚生労働省文書と異なり、厚生労働省自身の考える医療費抑制策だけでなく、経済財政諮問会議の求めているより厳しい抑制策も「参考」等として示されている。それだけに、「試案」をていねいに読むことで、来年度に予定されている医療制度改革の方向を見通すことができる。

本稿では、「医療費適正化」部分を中心に「試案」を批判的に検討した上で、二〇〇六年医療制度改革がどこまで進むか簡単に予測したい。結論的に言えば、「試案」の「医療費適正化」部分には、総選挙後一段と影響力を増した経済財政諮問会議・財務省に妥協・屈服したものが少なくないが、医療費総額の伸び率管理制度と新自由主義的改革が含まれていないこと(だけ)は評価できる。

内容・形式とも粗雑

私が「試案」を読んでまず感じたことは、内容・形式(構成と文章表現)の両方がきわめて粗雑なことである。

まず、内容面では、「医療費適正化」対策偏重であり、それ以外の医療制度改革(医療保険の再編統合、高齢者医療制度の創設、医療提供制度改革)は骨格しか示されていない。これらについては、本年八月以降、厚生労働省の社会保障審議会各部会や中医協でさまざまな報告書等がまとめられているにもかかわらず、その成果はごく断片的にしか反映されていない。

次に形式面では、用語の不統一をはじめとした文章表現上の不備・欠陥が目立つ。私は、長年厚生労働省の文書を読んできたが、これほど粗雑な文章表現は初めてである。最大の不備は、「試案」の名称が二つあることである。厚生労働省ホームページの「医療制度構造改革試案」の項には5つのファイルが掲示されているが、それのトップの「(1)医療制度構造改革試案の概要」[レジュメ-二木]の文書名は「医療構造改革厚労省試案」であるのに対して、他の四つの文書は「医療制度構造改革試案」である。

この「医療構造改革厚労省試案」の冒頭には「医療費の伸びの抑制」と単刀直入に書かれているが、「試案概要(文章)」と「試案(本文)」の見出しのすべてと本文の大半では、「医療費適正化」という、あいまいな表現が用いられている。また、「医療構造改革厚労省試案」の中長期的「対策」・短期的「対策」は、「試案概要(文章)」と「試案(本文)」では、中長期的「方策」・短期的「方策」であり、不統一である。

さらに、「医療構造改革厚労省試案」では、中長期的対策と短期的対策が峻別され、しかも後者は「公的医療保険の給付範囲の見直し」と「診療報酬の適正化」の二本柱であることが明記されているが、「試案概要(文章)」と「試案(本文)」では、これらが錯綜して書かれており、非常に分かりにくい。他の文章表現上の不備は、後述する。

このような不備は、「試案」が急ごしらえで作られ、厚生労働省内部で精査されることなく発表されたこと、および厚生労働省の政策立案・文書作成能力が最近一段と低下していることを示唆している。

「国民医療費」と「最適の医療」が消失

「試案」の文章表現で気付いたことがもう二つある。それは、「国民医療費」と「最適医療」という用語が消えていることである。

まず「国民医療費」について言えば、「試案概要(文章)」では一度も使われておらず、「試案(全文)」でも二回しか使われていない。それに代わって用いられているのが、「医療給付費」(国民医療費から患者負担分を除いたもの)であり、しかも「試案」中の「医療費」はほとんどこの意味で用いられている。

厚生労働省の従来の文書は、社会的次元(マクロレベル)の医療費に言及するとき、具体的には「医療費の将来推計」や「医療費適正化の試算」をするときには、常に「国民医療費」を用いてきたし、それを「医療費」と略称してもきた。国民医療費と医療給付費とを併用する場合も、国民医療費が主、医療給付費が従の扱いであった。例えば、「試案」発表のわずか二〇日前(九月二八日)に発表された厚生労働省「平成一八年度医療制度改革について」中の「医療費適正化効果の試算」でも、この方式は守られていた。

そして社会的次元の医療費は、従来の厚生労働省のように、患者負担を加えた総医療費(国民医療費)で論じるのが医療政策の国際的常識であり、それが医療経済学的にも正しい。保険給付範囲の縮小による保険者から患者への「コストシフティング」と医療効率化等による総医療費の抑制とはまったく次元が異なるからである。この点については、高原亮治氏(元厚生労働省健康局長。現上智大学教授)も、「[OECDが]問題にしているのは全体的な医療費の総額と伸び率と対GDP比です。そのなかで、公的負担がどれぐらいかというのは、財務官僚にとっては重大な話しですが、たかがそれだけの話しです」と明確に述べている(1:83頁)。

私は、「試案」から国民医療費が消失した理由としては、経済財政諮問会議が本年に入って、「国民医療費と公的医療費[医療給付費と同義-二木]というのを今後は分ける必要がある」(二月二五日の経済財政諮問会議での吉川洋議員の発言)と主張して、国民医療費ではなく公的医療費の抑制を目指す一方、私的医療費(患者負担医療費)の拡大を目指す姿勢を鮮明にしたことが考えられる(それに対して、二〇〇一年の経済財政諮問会議「骨太の方針」には、国民医療費と同義の「医療費総額の伸びの抑制」が掲げられていた)(2)。

それだけに、「試案(本文)」から国民医療費が消え、医療給付費にほぼ一本化されたことは、厚生労働省が「医療費適正化」の基本概念・用語面で、経済財政諮問会議に迎合・屈服したと言える。

次に、「最適の医療」の消失について述べる。この用語は、二〇〇三年三月二八日の閣議決定「医療保険制度体系及び診療報酬体系に関する基本方針」に、次のように盛り込まれた。「診療報酬については、少子高齢化や疾病構造の変化、医療技術の進歩等を踏まえ、社会保障として必要かつ十分な医療を確保しつつ、患者の視点から質が高く最適の医療が効率的に提供されるよう、必要な見直しを進める」。政府の公式文書で、医療保険の給付水準が「最低水準」ではなく、「最適水準」であることが初めて確認されたことは画期的であった(3:15頁)。昨年一二月の「いわゆる『混合診療』問題について」の厚生労働大臣と規制改革担当大臣との合意でも、「『必要かつ適切な医療は基本的に保険診療により確保する』という国民皆保険制度の理念」が再確認された。

それに対して、「試案」では、「公的な保険給付の内容・範囲の見直し」=縮小のための様々な対策が提起されている反面、この理念はどこにも書かれていない。これは、厚生労働省の経済財政諮問会議へのもう一つの屈服と言えよう。

二〇年後の医療費推計は不可能・過大

「試案」の「医療費適正化」=「医療費の伸びの抑制」対策の出発点は、今後医療費(医療給付費、国民医療費)が急増することである。「試案」では、現行制度がこのまま続くと、二〇年後の二〇二五年度の医療給付費は五六兆円(国民医療費は六五兆円)になるとして、中長期的方策と短期的方策で医療給付費を七兆円削減し、四九兆円に抑制することを提案している。経済財政諮問会議はさらに七兆円削減し、四二兆円とすることを求めている。
しかし、さまざまな要因の影響を複合的に受ける医療費の長期予測を行うことは、理論的にも経験的にも不可能・無謀であり、「すべての予測は予測はずれに終わる」と言える(4)。しかも、厚生労働省の過去の国民医療費の長期推計は常に過大であり、新しい推計のたびに「下方修正」を繰り返してきた。表1に示したように、厚生労働省は今からわずか一〇年前の一九九五年には、二〇二五年の国民医療費がなんと一四一兆円にも達するとの推計を公表したが、二〇〇一年にはそれを八一兆円に引き下げ、さらに本年には六九兆円に再引き下げている。

しかも、最新の六九兆円との推計も過大推計の可能性が大きい。なぜなら、この推計では、一般医療と老人医療の一人当たり医療費の伸び率がそれぞれ二・一%、三・二%と最近の実績よりもかなり高く仮定されているからである。それに対して、日医総研の前田由美子氏は、「最近の一人当たり医療費はほぼ横這いで推移している」ことに着目して、独自に国民医療費の将来推計を行い、二〇二五年には、「もっとも低い場合には四三・九兆円、中間値として五五・八兆円」になるとしている(5)。

私は、医療政策を立案する上で、国民医療費の長期推計を行うこと自体は否定しないが、その場合にも、国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口」と同じように、複数の仮定・条件を置いた上で、上位・中位・下位の推計を示すべきだと考える。

経済財政諮問会議への三つの反論の消失

医療費の将来推計に関連して、最後に指摘したいことは、厚生労働省が「医療制度改革について」(三月一八日)で行っていた経済財政諮問会議への三つの反論(6)が消えていることである。

第一は、同文書の「我が国の医療費水準について」では、総医療費(OECDベース)の将来推計(対GDP比)を行い、「二〇一五年度の総医療費の対GDP比は一〇・五%となり、現在のドイツ(一〇・八%)と同水準」、「二〇二五年度には総医療費の対GDP比は一二・五%となるが、現在のアメリカ(一三・九%)よりも低い」として、今後総医療費が急騰して医療保険財政が破綻するとの経済財政諮問会議の主張を否定していたことである。

第二は、厚生労働省は、経済財政諮問会議の「『抑制すべきは公的医療費であり、医療費全体は伸びてもよい』との議論」を、「公的医療保障制度の対象者を限定し、大部分を民間保険等で対応している」アメリカ医療の問題点を指摘しながら、批判していたことである。

第三は、経済財政諮問会議の提案しているように「医療給付費の伸び率を名目GDPの伸びに抑制した場合のミクロ的影響」を推計し、「給付費の縮小分を自己負担増のみで賄うとした場合」には、「自己負担率を四五%程度とする必要があ」り、これが「現在の三割負担を六～七割負担に、一割負担を四～五割負担に引き上げることに相当」することを示していたことである。私は、この文書が発表された時に、経済財政諮問会議の求める医療費の機械的抑制がこのような極端な患者負担増を招くため、政治的に不可能であることを初めて明らかにしたのは、「厚生労働省の作戦勝ちと評価」した(6)。「試案」でこの三つの反論が消失したことも、厚生労働省の経済財政諮問会議への妥協・屈服と言えよう。

医療費伸び率管理制度と新自由主義的改革は含まれない

他面、「試案」には、経済財政諮問会議が執拗に求めていた、医療費(正確には医療給付費)総額の伸び率管理制度の導入が盛り込まれていない。このことは率直に評価したい…と書きたいのだが、「試案」には、次のような微妙・アイマイな表現が含まれていることを考えると、「火種は残っている」と言わざるを得ない。「公的保険給付の内容・範囲の見直し等の短期的な方策により、毎年の給付費を経済動向に連動させるためには、給付の範囲を経済と連動して継続的に縮めていく必要がある。また、医療費の適正化を短期的方策のみにより行うこととすれば、将来、過度の患者負担増による公的医療保険の意義の低下や、医療機関の経営悪化による医療確保への不安を招くおそれもある」。

もし、この二文をつなぐ「また」が「しかし」であれば、最初の文は経済財政諮問会議の主張、後者は厚生労働省のそれへの反論とも読めるのだが、「また」では、両方が厚生労働省の矛盾した主張となってしまう。これも、「試案」の文章表現上の重大な欠陥と言える。

それに対して私が留保条件なしに評価できることは、「試案」には、二〇〇一年以来、経済財政諮問会議と規制改革・民間開放推進会議が求め続けていた新自由主義的改革(医療分野への市場原理導入)が含まれていないことである。一般にはこれと同義の「民間活力を活かす」という表現も、一個所しかない。しかも、それは、「健診及び保健指導の実施に際しては、適切な外部委託を含め、民間活力を活かし、効果的で効率的なものとする必要がある」であり、この場合の民間は、既存の医療機関を含めた民間事業者全体を指しており、市場原理の導入という意味ではない。

ここで見落としてならないことは、昨年末の「いわゆる『混合診療』問題について」の両大臣合意により、混合診療の全面解禁が否定されて以来、経済財政諮問会議も規制改革・民間開放推進会議も、少なくとも公式文書上では、新自由主義的医療改革を主張しなくなっていることである。その結果、本年に入ってからは、医療改革の焦点・論点は、新自由主義的改革の是非から、医療費(正確には医療給付費)抑制の程度と手法に移行したと言える。なお、医療・社会保障研究者の中には、「医療構造改革」を「医療の市場化・営利化」ととらえ、「医療費抑制は医療構造改革の一環」と狭く理解している方がいるが、これはこのような変化を見落としたステレオタイプな見方である(7)。

「中長期的な方策」による「医療費適正化」の根拠が示されていない

「試案」では、「医療費の伸びの抑制」を実現するための「中長期的方策」と「短期的方策」が示されている。このうち「短期的方策」は、患者(特に高齢患者)に痛みを求める「公的医療保険の給付範囲の見直し」(縮小)と医療機関に痛みを求める「診療報酬の適正化」(引き下げ)といういわば従来型の医療費抑制政策にすぎない。

それに対して、「中長期的方策」は生活習慣病の予防の徹底と平均在院日数の短縮という「医療費の伸びの構造的な要因」に着目した改革とされている。しかも、それによる二〇二五年度の医療給付費抑制効果は六兆円に達して、短期的対策の一兆円をはるかに上回るとされている。

しかし、これらの二つの対策による大幅な医療費抑制効果は、私の知る限り、わが国でも世界的にもまだ学問的には証明されていない。「試案・参考資料」には、一見そのような効果を示唆するように見えるデータも含まれているが、とても科学的根拠とは言えない。

まず、生活習慣病の予防の効果について、「試案・参考資料」では、「総合的な生活習慣病対策の実施」により、「中長期的には健康寿命の延伸と医療費の伸びの抑制に至る」と主張し、その根拠(?)として、健診で異常が多数見つかった者の一〇年後の医療費は見つからなかった者に比べて三倍も高いとの「政府管掌健康保険における検診・医療費データの分析結果」の図表を示している。しかし、これは両群の自然経過の比較にすぎず、特定の対策・介入の効果ではない。

なお、「試案」では、「生活習慣病の予防の徹底」のために「健やか生活習慣国民運動推進会議(仮称)」を設置し、「『生活習慣病予防』および『介護予防』の取組」を行うことが提唱されている。しかし、私が最近行った包括的な文献学的検討によれば、介護予防の長期的健康増進効果や費用抑制効果を実証した厳密な研究(ランダム化試験)は、わが国はもちろん、国際的にも存在しない(8,9)。

もう一つの中長期的な方策である平均在院日数の短縮の医療費抑制効果は医療経済学的にほぼ否定されている。なぜなら、厚生労働省も上述した「医療制度改革について」で認めているように、在院日数の短縮を図るためには、「急性期の入院患者に対し、必要な医療資源が集中的に投入されるように」することが不可欠であり、それに伴い一日当たり入院医療費が急増する。しかも、これによる医療費増加は在院日数短縮による医療費削減効果を上回る可能性が高いため、入院医療費総額も増加する可能性が大きいのである。

「試案・参考資料」では、平均在院日数の短縮による医療費抑制効果の根拠(?)として、「熊本市内で使用されている『医療連携クリティカルパス(連携パス)」と「医療と介護の機能分担・連携(尾道市の例)」が示されている。両市の医療・介護連携で質の高いサービスが提供されていることはよく知られているが、私の知る限り、それにより医療・介護費用が節減されたとの研究はまだ存在しない。

「試案」は、このように医療費抑制の「根拠に基づかない」中長期的方策を実施するために、都道府県が「医療費適正化計画」を策定し、3年目にそれを検証するとしている。しかし、これは机上の空論であり、都道府県の同意を得るのは困難であろう。他面、もしそれが制度化された場合には、都道府県が国からのペナルティを恐れて、機械的な医療費抑制策を強行する危険がある。

高齢患者を狙い撃ちにした二つの対策

ともあれ、現時点では、医療費(正確には医療給付費)抑制効果が確実なのは、短期的方策である「公的医療保険の給付範囲の見直し」と「診療報酬の適正化」だけと言える。

このうち、「公的医療保険の給付範囲の見直し」の中心は、高齢患者の自己負担の引き上げ(現役並み所得者は三割等)と療養病床に入院する高齢患者の食費・居住費の保険外しである。しかし、このような高齢者を狙い撃ちにした負担増は、高齢者の有病率と受診頻度が高く、その結果一人当たり医療費も若年者に比べて多くなるという「高齢者の心身の特性」を踏まえて実施されている高齢患者の負担軽減の慣行を否定しており、きわめて不公正である。

なお、「試案」に限らず厚生労働省の文書では、一人当たり老人医療費は若人の五倍とし、それを老人医療費抑制の最大の根拠としているが、これは介護保険制度発足前の古い数字であり、二〇〇三年度にはこの倍率は四・三倍にまで低下している(10)。

しかし、「試案」をよく読むと、高齢患者を狙い撃ちにしたもう一つの対策(中長期的対策)があることが分かる。それは、「新たな高齢者医療制度の創設」の項の最後に書かれている、「後期高齢者の心身の特性等にふさわしい診療報酬体系」である。そこに書かれている四点は、すべて「ターミナルケアの在り方」に関するものであり、特に「在宅での看取り」を促進することが強調されている。これと「中長期的な医療費の適正化」で、「在宅(等)の看取り」が何度も強調されていることを重ね合わせると、後期高齢者の「在宅での看取り」を促進することにより医療費を抑制しようとする狙いが明確になってくる。

なお、「試案(本文)」には、「在宅での看取り」と「在宅等での看取り」という表現が併存しているが、これが必ずしも「自宅での看取り」を意味しないことは説明されていない。それが書かれているのは、「試案」と同時に発表された「医療構造改革推進本部の設置について」であり、そこには「居宅やケアハウス・グループホーム等多様な居住の場における看取り」と書かれている。これも、「試案」の文章表現の不備と言える。

「試案」には「在宅での看取り」の促進による医療費抑制効果は示されていないが、厚生労働省が七月二九日の社会保障審議会医療保険部会に示した「医療費適正化の方向性(イメージ)」には、「患者の意志を尊重した適切な終末期医療の提供」により「自宅等での死亡割合を四割」に引き上げることにより、二〇二五年度で約五〇〇〇億円の医療給付費が削減できるとの「イメージ」が書かれていた(ただし、積算の根拠は示されていない)。

さらに、自民党の久間章生総務会長(当時)は、「試案」をめぐるテレビ討論番組で、医療費の伸びを抑えるため終末期医療をあげ、「やっても治らないようなところにはもう金をかけない。病院で死んでいるけれども、在宅で死んでもらう[ようにする]こともありうる」と明け透けに語っていた(一〇月二三日放送のテレビ朝日系「サンデープロジェクト」)。

実は、厚生労働省は二〇〇一年三月に発表した『医療制度改革の課題と視点』でも、「適正で効率的な高齢者医療」実現の三本柱の一つとして、「終末期医療の在り方」の検討を掲げ、しかも「終末期」には「長期療養の末期」まで含んでいた。しかし、石井暎禧・横内正樹・滝上宗次郎の三氏が『課題と視点』を「『弱い高齢者』への医療をいかに減らすか、なくすかという視点からしか考えていない」と痛烈に批判したのを皮切りに、大きな批判が巻起こったため、その直後の二〇〇一年六月に閣議決定された経済財政諮問会議「骨太の方針」には、「終末期医療の在り方」の検討は含まれなかった(11:71,83頁)。また、それに先だって医療経済研究機構(厚生労働省の外郭団体)がまとめた「終末期におけるケアに係る制度及び政策に関する研究報告書」(実際の発行は二〇〇〇年一〇月)でも、「死亡直前の医療費抑制が医療費全体に与えるインパクトはさほど大きくない」ことが確認されていた。

「試案」が、医療費抑制のために後期高齢者の「ターミナルケアの在り方」の見直しを蒸し返したことは、このような四年前の論争と研究の成果を無視している。

「試案」本体とは別に「参考」として保険免責制等を示す

「試案」には、「参考」として、経済財政諮問会議の求めている、入院時の食費・居住費負担の見直し(保険外し)、保険免責制の創設、診療報酬の伸びの抑制の3つの医療給付費抑制効果も示されている。二〇二五年度でみると、医療給付費抑制額がもっとも大きいのは診療報酬の伸びの抑制(四・九兆円)であり、次いで外来受診一回当たりの保険免責制(四・〇兆円～二・三兆円)となっている。

しかし、保険免責制の導入は実質上の給付率の引き下げであり、二〇〇二年健康保険法改正の付則「医療保険制度の給付率については、将来にわたり七割を維持するものとする」に違反する。表2に示したように、免責額が外来受診一回当たり一〇〇〇円の場合、一般医療で実質自己負担が四割以上になる患者は外来患者総数の実に七三%にも達する。それに対して、免責額が五〇〇円の場合には、この割合は三〇%にとどまっている。このことは、一口に免責制と言っても、その影響は免責額で大きく異なることを意味している。影響範囲の広さという点から、少なくとも一回当たり一〇〇〇円の免責制を来年度導入することは政治的に不可能と言えよう。

私は、厚生労働省は、「試案」の本体と「参考」部分を区別して示すことにより、厚生労働省の目指している「中等度」の医療費抑制と経済財政諮問会議が主張している総額管理による「重度」の医療費抑制との違いを鮮明にさせ、国民が前者はやむを得ないと思うように誘導しようとしていると判断している。この点では、「中日新聞」・「東京新聞」一〇月二〇日朝刊の「厚労省vs財務省・諮問会議総額管理めぐり攻防-厚労省導入困難の世論狙う」は、的を射ている。

骨格だけの医療保険制度改革と医療提供制度改革

最後に、「試案」に書かれている、医療保険制度改革と高齢者医療制度の創設、医療提供制度の改革について、ごく簡単に触れたい。

まず、医療保険制度改革(「都道府県を軸とする医療保険者の再編統合等」)は、二〇〇三年三月の閣議決定「医療保険制度体系及び診療報酬体系に関する基本方針」をそのまま引き写しただけであり、新味はまったくない。それに対して、「新たな高齢者医療制度の創設」のうち、「後期高齢者医療[保険]制度」は、運営主体(市町村)、費用負担、患者負担等ほとんどすべてが介護保険制度の引き写しであり、厚生労働省が将来的に高齢者医療保険制度と介護保険制度との統合の選択肢を捨てていないことを示唆している。

また、両「医療制度改革による財政影響」をみると、国庫、市町村国保、政管健保がそれぞれ二〇〇〇億円を超える負担減であるのに対して、健保組合だけは逆に二二〇〇億円もの負担増となっている。このような一方的な負担増はバランスを欠き、健保組合および今やわが国最大の圧力団体となっている日本経団連が受け容れるとは考えられない。

医療提供制度改革も全体としては新味はないが、注目すべきことが一つある。それは、「高齢者が長期に入院する病床について、生活環境に配慮された居住系サービスへの転換を促進する」と書かれていることである。介護保険法上は、「居住系サービス」とは、ケアハウスやグループホーム、あるいは有料老人ホームを意味する。これを字義通りに受け取れば、厚生労働省の従来の病床転換方針(「病院病床の療養病床、介護老人保健施設等への転換を図る医療機関を支援する」「医療提供体制の改革のビジョン」二〇〇三年八月)からの大転換を意味するだけでなく、医療提供制度の改革は、医師会・病院団体との合意を得ながら進めるという厚生労働省の慣行からの逸脱とも言える。もしそうであれば、厚生労働省はその理由を説明すべきであろう。あるいは、これも「試案」で多発している文章表現上の不備(担当者のうっかりミス)かもしれない。

おわりに-二〇〇六年医療制度改革はどこまで進むか?

現在、「試案」をめぐっては、政府・与党内、および経済団体、医療団体での議論が行われており、年末には医療制度改革の政府案がまとめられるとされている。そこで、おわりに、以上の検討を踏まえて、二〇〇六年の医療制度改革のごく簡単な「客観的」予測を行ってみたい。結論的に言えば、来年の制度改革は「部分改革」にとどまり、「抜本改革」は行われないが、経済財政諮問会議・財務省主導の従来以上に厳しい医療費抑制政策が高齢患者と医療者・医療機関に大きな痛みをもたらし、日本医療の質の低下と医療の荒廃が進む危険が大きい。

まず、本年末にまとめられる政府案の(見かけ上の)焦点になっている、医療費(正確には医療給付費)総額の伸び率管理制度については、私は現時点では、導入、見送りの両方の可能性があると判断している。ただし、導入された場合も、単年度の「荒っぽいキャップ制」ではなく、数年に一度「マクロの指標と付き合わせる」(六月一日の経済財政諮問会議の吉川洋議員の発言)比較的おだやかなものとなるであろう。そのためもあり、「試案」に「参考」として示されている、経済財政諮問会議・財務省が求めている保険免責制(特に外来受診一回当たり一〇〇〇円の免責制)や入院患者全体の食費・居住費の保険外しは、見送られる可能性が大きい。

他面、残念ながら、「試案」の二つの「短期的対策」(高齢者を狙い撃ちにした患者負担増と診療報酬の引き下げ)は、実現する可能性が強い。診療報酬引き下げの焦点が療養病床になることは、すでに本誌上の別の拙論で述べたので繰り返さない(12)。特定療養費制度の再構成(保険導入検討医療と患者選択導入医療への再編)を実施するための健康保険法改正も実現する可能性が大きい。

それに対して、都道府県単位の保険者の再編・統合と新たな高齢者医療制度の創設については、関係団体間の利害の対立が短期間で解消するとは考えられず、二〇〇七年以降に延期されると思われる。後期高齢者を対象にした高齢者医療保険制度は創設そのものが棚上げされ、現行の老人医療制度が(多少の微修正を経て)相当長期間存続する可能性が大きい。

一番微妙なのは、第五次医療法改正である。私は、当初それの二つの柱とされていた、医療計画の見直し(都道府県の権限強化)と医療法人制度改革(認定医療法人制度の創設等)は、来年は見送られる可能性が大きいと判断している。特に、「試案」に書かれている程度の医療計画の見直しは、現行医療法の枠内で実施可能なものばかりである。他面、「試案」で新たに提起されたように、都道府県の「医療費適正化計画」を「医療計画」に連動させ、それに法的強制力を持たせるためには法改正が必要となる。しかし、短期間で都道府県の合意を得るのはきわめて困難であろう。

引用文献

(1) 山崎泰彦・(財)連合総研編『患者・国民のための医療改革』社会保険研究所、二〇〇五。
(2) 二木立「複眼で読む『骨太の方針2005』と『平成一七年版経済財政白書』」『文化連情報』三三〇号、二〇〇五。
(3) 二木立『医療改革と病院』勁草書房、二〇〇四。
(4) ウィリアム・シャーデン著、森孝恵訳『予測ビジネスで儲ける人びと』ダイヤモンド社、一九九九。
(5) 前田由美子「国民医療費・老人医療費の現状分析と将来推計(二〇〇三年度版」『日医総研ワーキングペーパー』一一六号、二〇〇五。
(6) 二木立「社会保障の在り方に関する懇談会での厚労省の健闘・『反省』」『文化連情報』三二六号、二〇〇五。
(7) 日野秀逸編著『市場化の中の「医療改革」』新日本出版、二〇〇五。
(8) 二木立「新予防給付の科学的な効果は証明されているか?」『文化連情報』三二八号、二〇〇五。
(9) 二木立「新予防給付の科学的な効果は証明されているか?(その2)」『文化連情報』三二九号、二〇〇五。
(10) 二木立「日本の医療費水準は二〇〇四年に主要先進国中最下位となった」『文化連情報』三三一号、二〇〇五。
(11) 二木立『21世紀初頭の医療と介護』勁草書房、二〇〇一。
(12) 二木立「小泉政権圧勝後の医療費抑制政策」『社会保険旬報』二二五七号、二〇〇五。

校正時補注-経済財政諮問会議と財務省

本稿では、医療制度改革をめぐる政府内対立を厚生労働省対経済財政諮問会議の対立と、やや単純化して描いた。

しかし厳密には経済財政諮問会議は一枚岩ではなく、竹中平蔵大臣・民間議員と財務大臣(財務省)との間には微妙な対立がある。両者は厳しい医療費抑制という点では一致しているが、竹中大臣・民間議員が新自由主義的改革志向であるのに対して、財務省はそれに慎重である。リアリストである財務省は、それにより私的医療費だけでなく、公的医療費も増えることを熟知しているからである。
総選挙と内閣改造を経て、財務省の経済財政諮問会議での影響力は強まっており、「試案」にもそれが現れていると言える。

表1 厚生労働省の過去10年間の医療費将来推計の比較
推計値	2000年	2010年	2025年
1995年推計	38兆円 (7.6-8.5)	68兆円 (9-13)	141兆円 (11-19)
2001年推計		46兆円 (9.5)	81兆円 (12.5)
2005年推計		41兆円 (9.9)	69兆円 (13.2)
実績値	30.1兆円 (8.0)	?	?

出所:

1995年推計は『平成7年版厚生白書』357頁。
2000年推計は厚生労働省『医療制度改革の課題と視点』7頁。
2005年推計は厚生労働省「社会保障給付費の『伸び率管理』について」
(2月15日経済財政諮問会議への尾辻臨時議員提出資料)。

注:カッコ内は国民医療費の国民所得に対する割合。

表2 外来医療に保険免責制が導入された場合の影響
保険種類	実質自己負担 4割の医療費	実質自己負担 4割以上の患者割合
<外来受診1回あたりの1000円の場合>
一般医療	7,000円	73.0%
老人医療	3,000円	23.4%
<外来受診1回あたり500円の場合>
一般医療	3,500円	29.6%
老人医療	3,000円	9.1%

注

1)老人医療の名目自己負担は1割のままと仮定。
2) 一般医療で、免責額1000円の場合の計算例。
- 実質自己負担4割になる医療費は、(x-1000)×0.3+1000=04xを解いて、7000円。
- 一般医療で7000円の医療費の累積百分率は、厚生労働省「平成15年社会医療診療行為別調査(上巻)」の「表7 入院外の一般医療-老人医療・1日当たり点数階級別に見た件数、度数分布、累積度数分布」(71頁)より、73.0%。

2.最近出版された医療経済・政策学関連図書(洋書)のうち一読に値すると思うものの紹介(その3)

○『社会的共通資本の経済分析』(Uzawa H: Economic Analysis of Social Common Capital. Cambridge University Press, 2005, 406pages)

宇沢弘文氏の社会的共通資本論を集大成した著作です。本書では、社会的共通資本は、(1)自然資本、(2)社会的インフラストラクチャー(伝統的な意味での社会資本)、(3)制度資本の3つから構成されるとされ、制度資本は病院・医療、教育制度、司法・警察制度、行政サービス、財政金融制度、文化資本から成るとされています。全9章で構成され、最後の第9章が「社会的共通資本としての医療」です。

本書の最大の目的は、正統的経済理論の前提を変容・拡張することにより、社会的共通資本の経済的意味を分析可能にすることとされており、この意味で本書は、「社会的共通資本の一般理論」と言えます。膨大な定義式を用いた規範的分析が中心で、数値・統計はまったく用いられていないため、全体を正確に理解するためには相当の経済学の素養と英語力が必要とされます。それだけに、日本語訳の出版が期待されます。
宇沢氏によると、本書では医療が焦点となっており、医療経済学の出発点となったアロー説(「不確実性と医療の厚生経済学」1963年)を発展させているそうです(11月9日の第67回臨床外科学会総会・特別シンポジウム「混合診療における諸問題」でのコメント)。

なお、宇沢氏は従来は「社会的共通資本」の英語訳をsocial overhead capitalとしていましたが(『社会的共通資本』岩波新書,2000,21頁等)、本書ではsocial common capitalに変更しています。social overhead capitalでは伝統的な意味での社会資本との区別が付かないため、この変更は適切だと思います。

○『保健医療プログラムの経済分析の方法(第3版)』
(Drummond MF: Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes - 3rd Edition. Oxford University Press, 2005, 379pages)

定評ある世界的教科書の第3版で、第2版(1997年)以来の理論と応用の進歩に対応させるため、全体の45%を書き換えたそうです。なお、第2版は久繁哲徳氏らが監訳しています(『保健医療の経済的評価-その方法と適用』じほう,2003)。

○『保健医療の営利化-国際的・国内的ダイナミックスと政策対応』
(Mackintosh M, et al (ed): Commercialization of Health Care - Global and Local Dyanamics and Policy Responses. Palgrave Macmillan, 2005, 322pages)

国連社会開発研究所(UNRISD)「開発文脈における社会政策叢書」の最新刊です。保健医療の営利化が国際的に進行している現実を踏まえつつ、効果的で良質な保健医療制度の必要性と可能性を追究し、保健医療政策における国際的「常識」・枠組みをより人間的・包含的・平等主義的・倫理的なものに変更することを目指しています。
全17章で構成され、国連の出版物らしく、大半は発展途上国と旧ソ連圏を分析対象にしていますが、第1章「保健医療と営利化-良識を求めて」は、先進国を含めた世界各国を対象にしたさまざまな相関分析を行っており、参考になります。例えば、1人当たりGDPと医療費中の自己負担割合は逆相関する(9頁)、1人当たりGDPと私的医療費のGDPに対する割合とは無相関(10頁)等です。

○『保健医療、倫理と公平』
(Anand S, et al(ed): Public Health, Ethics, and Equity. Oxford University Press, 2004, 316pages)

書名のテーマについて多面的に論じた論文集で、健康の社会的決定要因や保健医療における公平の根拠に興味のある研究者には見逃せない本です。ノーベル経済学賞受賞のアマルティア・セン氏も編者の1人であり、彼の2001年の第3回国際医療経済学会での基調講演「なぜ医療の公平か?」が収録されているのも魅力です。
全15章の大半が理論的検討で、統計数値が多少とも用いられているのは第4章「健康と不公平、あるいいは正義はわれわれの健康になぜ良いのか?」だけです。その他、第9章DAILYの批判的検討、第10章保健医療資源の優先順位を付ける際に費用効果分析を用いる場合の倫理的諸問題が、私には興味深く思えました。

3.私の好きな名言・警句の紹介(その12)-最近知った名言・警句

※補足:7号7頁で紹介した、グラムシ「知性の悲観主義、意思の楽観主義」の出所を、本学経済学部の丸山優教授・学部長に御教示いただきました。この言葉は、グラムシの『獄中ノート』や『獄中書簡』に繰り返し出現するが、『獄中ノート』第9巻第60節(原著)での文脈で理解するのが適切とのことです(その一節の日本語訳も教えていただきましたが、略)。竹村英輔(元・日本福祉大学教授。故人)『現代史におけるグラムシ』(青木書店,1989,69頁)には、別の個所(ノート番号28覚え書き番号11)の同じ言葉が引用されています。

尾辻秀久(前厚生労働大臣)「ある先輩の言葉だが、人間は性善説でも性悪説でもない。性弱説である。人間は本来弱いものであるので、その弱さに負けないように、がんばらないといけないし、弱い人間同士だから、助け合っていかないといけない。思いやりも必要」(『週刊社会保障』2005年11月14日号13頁「取材メモ」、「週刊福祉新聞」2005年11月7日号「三念帖」。11月1日の退任時の職員あいさつで、就任時にこう述べたことをあげた)。
朝青龍(横綱。先場所初日に敗れた普天王を外掛けで破った)「相撲は負けて覚えるもの。勝って覚えることなどない」(「日本経済新聞」2005年11月20日朝刊)。
青木宣親(プロ野球ヤクルトスワローズ選手。イチロー以来の年間200安打を達成しセ・リーグ新人王に輝いた)「自分へのほうび?考えていません。来年のことしか見てないです」(「しんぶん赤旗日曜版」2005年11月13日)。
ピーター・ドラッカー(経営学者・思想家。2005年11月11日死去、享年95歳)「暇な時は何をしているのですか」と尋ねられれば、逆に「暇な時とは一体なんだね?」と聞き返した(「日本経済新聞」2005年11月12日夕刊。牧野洋「評伝」より重引)。「私をエコノミストというのは誤解もはなはだしい。エコノミストは数字ばかり見るが、私は数字より先に人を見る」(「日本経済新聞」2005年11月13日朝刊。小島明「ドラッカー氏を悼む」より重引)。
大江健三郎(作家。最新作『さようなら、私の本よ!』を語って)「僕は最悪の事態を恐れながら、なお人間は恢復するという考えを書いてきた。生死ぎりぎりまで追い詰められたところで人間は抵抗して生き抜いている。小説とはそういうものを信じて、生死ぎりぎりの分かれ目を書くものです」(「朝日新聞」2005年11月9日夕刊)。
小池民男「彼[サルトル]は言葉という武器で戦った。ボーヴォワールによれば『サルトルは書くためにのみ生きていた』」(「朝日新聞」2005年11月7日朝刊「時の墓碑銘-人間は自由の刑に処せられている J・P・サルトル」)。
二木コメント-この2人の言葉は、「ニューズレター」11号(12頁)で紹介した、工藤晃氏の「書くこともたたかいだ」に通じると思います。大学院の教え子から、また「団塊の世代的発想」と笑われそうですが…。
フジ子・ヘミングウェイ(ピアニスト)「確実に弾くのがいい演奏とは思わない。間違ってもいいから、他人に弾けない演奏をしたい」。(豊田泰光氏が、次に紹介するエッセーの冒頭で、「ある番組で語っていた」言葉として引用)。二木コメント-豊田氏は、これが自己の野球観にも通じると述べた上で、次のようにその「前提」にも触れています。「ただし、自分の色を出したいといっても、気ままに演ずるだけなら独善の演技、スタンドプレーで終わる。音楽でも野球でも一定の基礎を前提とするのは言うまでもない」。
豊田泰光(野球評論家)「『ここぞ』で強い人・弱い人-勝負強い人は[野球の試合で]大差の終盤、つまりどうでもいい場面では平気で凡退するが、勝負弱い人はいつでも手を抜かない。まじめではあるが、集中力のメリハリがない。/また勝負強い人は『どうやったら打てるか』と考えるのに対して、勝負弱い打者は『なぜ打てないのか』と打席に立っても悩んでいる」(「日本経済新聞」2005年11月3日「チェンジアップ」)。二木コメント-この言葉を大学院の「医療経済学」講義の冒頭で紹介した後に、院生に「勝負強い人」か「勝負弱い人」かの自己評価を挙手で聞いたところ、日本人院生の多くが「勝負弱い人」に挙手したのとは逆に、外国人留学生(韓国・中国人。全員女性)の大半は「勝負強い人」に挙手しました。さすがに、「海を渡り、空を飛んできた」人々は根性が違う!
衣笠祥雄(野球解説者)「監督やコーチは選手をある程度のレベルまで鍛えられるが、最後の『たくましさ』を作るのは、多くの場合修羅場だ」(「朝日新聞」2005年10月28日朝刊「鉄人の目」。日本シリーズでロッテが阪神に圧勝した理由に触れて)。二木コメント-「修羅場」は、黒川清氏(学術会議議会長)が医師・研究者に勧めている「他流試合」に通じると思います。研究者の卵(院生)にとっての最初の修羅場・他流試合は、学会報告とレフェリー付きの学術雑誌への投稿とも言えます。

補・「ニューズレター」2005年総目次(1～16号)

1号:2005.1.4(火)

Health Affairs誌23巻6号(2004年11・12月号。特集「[私的]医療保険の将来」)より
最近出版された医療経済・政策学関連の図書(広義)のうち、一読に値する2冊

2号:2005.1.5(水)-1.7(金)

2004年発表の興味ある医療経済・政策学関連の英語論文(その2)

3号:2005.1.7(金)

「中国の医療-患者はどこに?」抄訳(The Economicst Aug 21st,2004,pp20-22)

4号:2005.1.8(土)

拙小論:『介護ビジネス進出の実務』を読む(「二木教授の医療時評(その6)」『文化連情報』2005年1月号(322号):32-33頁)

5号:2005.2.1(火)

1.拙小論:混合診療問題の政治決着を複眼的に評価する(「二木教授の医療時評(その7)」『文化連情報』2005年2月号(323号):26-28頁)
2.西村周三氏と私との対談「医療制度改革の何が問題なのか」(『月刊/保険診療』1月号:3-13頁)のご案内
3.最近出版された医療経済・政策学関連図書(洋書)のうち一読に値すると思う4冊の紹介
4.ニューズレター1～4号の記載の訂正・補足
5.私の好きな名言・警句の紹介(新設コーナー)
- (1) 最近知った名言・警句
- (2) 医療経済・政策学に少しは関連する有名な名言・警句の誤訳の訂正、出所の探索

6号:2005.2.12(土)

1.拙論:混合診療問題の政治決着の評価と医療機関への影響(『月刊/保険診療』2005年2月号(60巻2号):87～92頁)
2.ニューズレター5号(5.私の好きな名言・警句の紹介)の記載の訂正・補足
3.私の好きな名言・警句の紹介(その2)-統計・数字編

7号:2005.3.1(火)

1.拙小論:混合診療問題の政治決着の勝者と敗者(「二木教授の医療時評(その8)」『文化連情報』2005年3月号(324号):28-29頁)
2.2004年発表の興味ある医療経済・政策学関連の英語論文(その3)
3.2005年発表の興味ある医療経済・政策学関連の英語論文(その1)
4.私の好きな名言・警句の紹介(その3)
- (1)最近知った名言・警句
- (2)将来予測のスタンス
- (3)将来展望の視点

8号:2005.4.1(金)

1.拙小論:規制改革・民間開放推進会議の迷走と「日本経済新聞」の追随(「二木教授の医療時評(その9)」『文化連情報』2005年4月号(325号):22-23頁)
2.拙小論「2006年医療制度大改革は行われるか?」(「二木教授の医療時評(その10)」『文化連情報』2005年4月号(325号):23-25頁)
3.大学院「入院」生のための論文の書き方・研究方法論等の私的推薦図書
4.私の好きな名言・警句の紹介(その4)ー研究者としての希望・情熱・夢

9号:2005.5.1(日)

1.拙小論:社会保障の在り方に関する懇談会での厚労省の健闘・「反省」(「二木教授の医療時評(その11)」『文化連情報』2005年5月号(326号):18-20頁)
2.日本福祉大学COE推進委員会編『福祉社会開発構築学の構築』の紹介
3.私の好きな名言・警句の紹介(その5)ー研究課題・問いの設定、仮説の修正等
- (1)最近知った名言・警句
- (2)研究課題・問の設定
- (3)仮説の修正

10号:2005.6.1(水)

1.拙小論:医療の非営利性・公益性の議論は新たな段階へ(「二木教授の医療時評(その12)」『文化連情報』2005年6月号(327号):28-29頁)
2.2005年発表の興味ある医療経済・政策学関連の英語論文(その2)
3.私の好きな名言・警句の紹介(その6)-医療経済・政策研究者に必要な資質

11号:2005.7.1(金)

1.拙小論:混合診療全面解禁論の凋落(「二木教授の医療時評(その13)」『文化連情報』2005年7月号(328号):32-33頁)
2.拙小論:新予防給付の科学的な効果は証明されているか?(「二木教授の医療時評(その14)」『文化連情報』2005年7月号(328号):34-36頁)
3.2005年発表の興味ある医療経済・政策学関連の英語論文(その3)
4.私の好きな名言・警句の紹介(その7)ー研究者として自戒の言葉等

12号:2005.8.1(月)

1.拙論:新予防給付の科学的な効果は証明されているか?(その2)(「二木教授の医療時評(その15)」『文化連情報』2005年8月号(329号):23-27頁)
2.拙論:21世紀初頭の医療改革の選択-3つのシナリオの視角から(『現代の理論』復刊5号:54-63頁(2005年7月10日発行)。
3.拙講演レジュメ:私の研究の視点と方法・技法-リハビリテーション医学研究から医
療経済・政策学研究へ
4.私の好きな名言・警句の紹介(その8)ー研究者・人間としての矜持

13号:2005.9.2(金)

1.拙論:複眼で読む「骨太の方針2005」と「平成17年版経済財政白書」(「二木教授の医療時評(その16)」『文化連情報』2005年9月号(330号):32-35頁)
2.2005年発表の興味ある医療経済・政策学関連の英語論文(その4)
3.私が毎号チェックしている医療経済・政策学関連の洋雑誌の紹介
4.私の好きな名言・警句の紹介(その9)ー研究者と忙しさ、実務・雑用

14号:2005.10.1(土)

1.拙論:小泉自民党圧勝後の医療費抑制政策(『社会保険旬報』2005年10月1日号(2257号):6～9頁)
2.拙論:日本の医療費水準は2004年に主要先進国中最下位となった(「二木教授の医療時評(その17)」『文化連情報』2005年10月号(331号):30～32頁)
3.拙論:新予防給付は開始前から「死に体」(「二木教授の医療時評(その18)」『文化連情報』2005年10月号(331号):32～32頁)
4.2005年発表の興味ある医療経済・政策学関連の英語論文(その5)
5.最近出版された医療経済・政策学関連図書(洋書)のうち一読に値すると思うものの紹介(その2)
6.私のThe Economist誌チェックの「手順」の紹介
7.私の好きな名言・警句の紹介(その10)ー研究者と競争、教育の視点等

15号:2005.11.1(火)

1.拙論:高齢者を直撃する、小泉政権最後の医療費抑制政策(『世界』2005年12月号(第746号):20～24頁)
2.拙講演録:日本の介護保険制度と病院経営-保健・医療・福祉複合体を中心に
3.「高齢者ケアの日韓比較シンポジウム」(11月26日)のご案内
4.私の好きな名言・警句の紹介(その11)ー直感と感性、論争についての自戒

16号:2005.12.1(木)

1.拙論:厚生労働省「医療制度構造改革試案」を読む-「医療費適正化」部分を中心に(『社会保険旬報』2005年11月11日号(2261号):12-19頁)
2.最近出版された医療経済・政策学関連図書(洋書)のうち一読に値すると思うものの紹介(その3)
3.私の好きな名言・警句の紹介(その12)-最近知った名言・警句
補・「ニューズレター」年間総目次(1～16号)

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